Entrevista para la Conferencia de Astana, 23 de octubre de 2023 con Katie Dain, directora ejecutiva de NCD Alliance

Este año se cumple el 45^th aniversario de la declaración de Alma Ata, y el 5^th aniversario de la última Conferencia de Astana en 2018. La Alianza de ENT también estuvo presente en esa conferencia, vimos el impulso, la energía y los compromisos renovados de todos los presentes, por lo que es fantástico estar aquí este año y reflexionar sobre los avances logrados. desde entonces en el fortalecimiento de la atención primaria de salud. Creo que esto es lo que hace que la conferencia de este año sea tan importante, especialmente después de la pandemia de COVID-19. Es una oportunidad para echar un vistazo a lo que ha funcionado y dónde aún es necesario cerrar las brechas.

Ahora, apenas unas semanas después de la segunda Reunión de Alto Nivel de las Naciones Unidas sobre la cobertura universal de salud, hay muchas lecciones aprendidas de la pandemia que son muy relevantes para la atención primaria de salud.

La pandemia reforzó la importancia de la atención primaria de salud y al mismo tiempo retrasó los avances hacia ella y hacia la cobertura sanitaria universal. Los datos de la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial presentados en la RAN sobre la cobertura universal de salud mostraron que más de la mitad de la población mundial (4.5 millones de personas) no están completamente cubiertos por los servicios de salud esenciales. Entre ellos, 2 mil millones de personas enfrentan graves dificultades financieras cuando pagan de su bolsillo los servicios y productos que necesitan, y 1.3 mil millones se ven empujados o aún más a la pobreza simplemente tratando de acceder a atención médica básica. Esta es una cruda realidad que muestra desigualdades en salud cada vez mayores y una trayectoria que nos está alejando directamente de donde pretendemos llegar. Muestra que los sistemas de salud a nivel mundial están fallando a miles de millones de personas, particularmente a las poblaciones más vulnerables y marginadas. La inversión en atención primaria de salud es fundamental para cambiar esto.

¿Por qué la atención primaria de salud es fundamental para la atención sanitaria actual y futura?  

Nuestros sistemas de salud se encuentran hoy en una transición, pasando del tratamiento episódico de enfermedades específicas a una gestión sanitaria integrada a largo plazo. Para las enfermedades no transmisibles como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y los trastornos de salud mental, este tipo de atención centrada en la persona basada en la APS es una gran oportunidad. Esto se debe a que, con la atención primaria de salud y las ENT integradas, cada consulta puede utilizarse como una oportunidad para promover comportamientos saludables y para detectar y detectar afecciones tempranamente o antes de que aparezcan los síntomas.

La mayoría de las ENT se pueden prevenir (hasta el 80%) y las enfermeras, los médicos de atención primaria y los trabajadores de salud comunitarios desempeñan un papel fundamental en este aspecto de la atención. Pueden aumentar la alfabetización sanitaria entre los pacientes; ayuda para dejar de fumar; asesorar sobre peso, nutrición y actividad física; proporcionar asesoramiento sobre alcoholismo. Las ENT que no se previenen generalmente pueden controlarse con un tratamiento bastante sencillo si se diagnostican a tiempo. La mayor parte de la atención necesaria -no toda, pero sí la mayoría- puede gestionarse en el nivel de atención primaria, pero sólo con un diagnóstico temprano. Es por eso que la inversión en ENT a nivel de atención primaria de salud es tan crítica para los sistemas de salud: porque la prevención es mucho mejor que el tratamiento. La prevención y el diagnóstico temprano salvan dinero y salvan vidas.

Además, la magnitud de la carga de ENT significa que simplemente no es factible tratar estas enfermedades principalmente a través de especialistas o en hospitales: requiere un cambio hacia una atención multidisciplinaria y en equipo, e involucra a trabajadores de la salud (médicos, especialistas, enfermeras, y trabajadores de salud comunitarios, todos trabajando en colaboración para satisfacer las necesidades de los pacientes. Se trata esencialmente de optimizar la fuerza laboral de salud: mejorar la eficiencia, garantizar que se maximice el tiempo de todos los profesionales de la salud y transferir tareas clave a los trabajadores de salud o enfermeras de la comunidad.

Hemos visto a través de muchas iniciativas en todas las regiones del mundo y especialmente en países de ingresos bajos y medianos que los trabajadores de salud comunitarios pueden detectar, tratar y derivar a personas con ENT como hipertensión, problemas de salud mental y diabetes. Pueden apoyar a las personas que viven con ENT y comorbilidades asociadas en toda la población, promoviendo estilos de vida saludables y medidas preventivas, y centrándose en los factores de riesgo y los pacientes en etapas previas a la enfermedad. Y también pueden actuar como puente entre los tomadores de decisiones en materia de salud y las comunidades, ayudando a garantizar que las personas que utilizan los sistemas de salud estén representadas y se satisfagan sus verdaderas necesidades.

La atención primaria de salud es el primer nivel fundamental de atención, el punto de entrada al sistema de salud. Tiene que ser la base, pero con los niveles secundario y terciario trabajando en conjunto; esto, por supuesto, es esencial. Tomemos como ejemplo las ENT complejas como el cáncer: se requieren instalaciones de tomografía computarizada, resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones (PET) para el diagnóstico y seguimiento de los cánceres, pero en muchos países no existen. La inmunoterapia exige servicios hospitalarios y una fuerza laboral más especializada. Muchas personas que hoy viven con cáncer no estarían vivas si no contaran con un tratamiento especializado y atención de nivel terciario, y lo mismo ocurre con muchas personas con enfermedades cardiovasculares. La APS es extremadamente importante, pero necesitamos que todos los niveles del sistema de salud funcionen juntos para mejorar los resultados de salud tanto como sea posible.

Dicho esto, tenemos evidencia de que invertir en atención primaria de salud mejorará los resultados de salud para las ENT. La evidencia de muchos países de la zona euro de la OMS muestra que las reducciones en la mortalidad prematura por causas específicas por asma, cáncer y enfermedades cardiovasculares se atribuyen al tratamiento y a las mejoras en la atención primaria. Y sabemos qué hacer: tenemos el paquete de intervenciones esenciales para enfermedades no transmisibles (WHO-PEN) de la OMS para la atención primaria de salud, que ha sido adaptado en unos 30 países, como un conjunto de intervenciones rentables y orientadas a la acción factibles en todos los ajustes.

Lo que necesitamos ahora es liderazgo desde lo más alto de los gobiernos para implementar estas intervenciones y realizar las inversiones necesarias en atención primaria de salud y atención integrada.

¿Cómo evaluaría el progreso de los países desde la Conferencia de Astana de 2018, donde se adoptó la Declaración de Astana? ¿Qué experiencias positivas ve en otros países en la transformación de la atención primaria de salud? 

Creo que el liderazgo político en materia de atención primaria de salud y cobertura universal de salud ha crecido en los últimos cinco años, y esto es muy prometedor. Mencionaría en particular que estamos viendo un mayor reconocimiento político de la participación social como parte clave de la cobertura universal de salud. Los líderes ahora realmente están comenzando a aceptar y abrazar la importancia de involucrar a las organizaciones de la sociedad civil y a las personas que viven con ENT y otras condiciones en la formulación y gobernanza de políticas de salud, así como en el diseño y prestación de servicios de salud. Esto cambia radicalmente todo el panorama de la salud, porque se centra en las personas, y esto es un gran logro.

Pero al mismo tiempo, la COVID-19 ha provocado cierto retroceso, y en muchos países los sistemas de salud siguen tambaleándose y siguen lidiando con retrasos en las pruebas de detección y tratamiento y con diagnósticos tardíos. Esto ha presentado un desafío enorme para la salud pública y también ha puesto de relieve muchas debilidades en los sistemas de salud, particularmente a nivel de atención primaria de salud. Aún quedan grandes desafíos con respecto a las ENT específicamente.

Uno tiene que ver con la gobernanza sanitaria. Históricamente, en muchos países, el sistema de atención primaria de salud se ha centrado en responder a enfermedades agudas, principalmente enfermedades infecciosas como el VIH/SIDA y la tuberculosis, y a los servicios de salud maternoinfantil, que fueron las prioridades de la salud mundial durante muchos años, y siguen siendo muy importantes. los importantes. Pero, en consecuencia, las ENT han seguido teniendo menos prioridad a lo largo de las décadas y muchos sistemas de atención primaria de salud simplemente no están equipados para abordar la atención crónica y detectar y tratar las ENT. Se basan en un modelo vertical, específico de cada enfermedad, y no se reconoce que las ENT son parte del paquete esencial de atención primaria de salud.

En segundo lugar, podemos hablar de atención primaria de salud todo el día, pero a menos que tengamos suficiente personal sanitario para gestionar y abordar las ENT en el nivel de atención primaria, no lograremos ningún progreso. Hay una grave escasez de trabajadores sanitarios, especialmente en los países de ingresos bajos y medios, pero también en los países de ingresos altos. Además de la escasez numérica, existe una distribución, retención y desempeño desiguales. A esto se suma la falta de formación suficiente y accesible para el personal sanitario. La inversión en personal sanitario, incluidos los trabajadores sanitarios comunitarios, es absolutamente esencial.

En tercer lugar -y estamos logrando avances en este sentido- es la transición hacia enfoques centrados en el paciente en lugar de centrados en la enfermedad. Necesitamos poner al paciente en el centro de la APS. Las personas que viven con ENT requieren atención a largo plazo o durante toda la vida que sea proactiva, comunitaria y sostenible. Necesitamos una transformación de la prestación de servicios para que el manejo y la atención diarios de una enfermedad crónica sean lo más fáciles posible para el paciente, y este es el quid de la cuestión, aquí es donde estamos cayendo actualmente. Solucionar esto significa, por ejemplo, reducir la distancia que las personas tienen que recorrer hasta sus servicios de salud locales y garantizar que la atención brindada sea integrada y conjunta. Y para lograrlo, los gobiernos deberían involucrar a las personas que viven con ENT y a las organizaciones de la sociedad civil en la forma en que desarrollan políticas y diseñan servicios. Las personas que viven con ENT son expertas por derecho propio y necesitan estar en la mesa de negociaciones.

Y el último gran desafío que mencionaré es cómo conseguir financiación sostenida. También estamos empezando a ver algunos avances en esto.

Pero a pesar de estos desafíos, creo que debemos ser optimistas porque ha habido muchas experiencias positivas en países de todo el mundo, así como muchas lecciones aprendidas que pueden informar futuras intervenciones. Todos los países tienen diferentes puntos de partida, diferentes desafíos y epidemiología, diferentes enfoques. Por lo tanto, no existe un plan ni una fórmula mágica, sino principios generales que pueden aplicarse en diversos países.

También es importante recordar que la APS es tanto una cuestión política como técnica: requiere liderazgo de alto nivel y voluntad política para aunar la gobernanza; recursos humanos y financieros; datos; colaboración intersectorial; y la participación de la sociedad civil. Saber qué hacer no es suficiente; los países necesitan la voluntad política para hacerlo realidad. Y como mencioné antes, cualquier planificación o acción política debe estar centrada en las personas y dirigida por la comunidad. Esto es muy importante para garantizar que la APS se diseñe y brinde en función de las necesidades de las personas, para enfoques integrados que les hagan lo más fácil posible vivir con enfermedades crónicas.

Y aunque mantenemos el foco en la prestación de servicios, no podemos dejar de prestar atención a los determinantes más amplios de la salud. Se necesitan acciones más allá del sector de la salud: la salud y las ENT son una cuestión de equidad y de derechos, y esto requiere un enfoque que incluya a toda la sociedad y a todos los gobiernos.

¿Cómo evaluaría el papel de Kazajstán en la promoción de la APS?  

El liderazgo político de Kazajstán ha sido muy importante en la atención primaria de salud, tanto dentro de la euroregión de la OMS como a nivel mundial. Han sido líderes en atención primaria de salud durante décadas, comenzando con Alma Ata en 1978, la primera Conferencia de Astana en 2018 y ahora nuevamente en 2023. Como ocurre con todos los problemas de salud, un liderazgo político sostenido y gobiernos defensores son clave para lograr avances. Su liderazgo va mucho más allá de organizar conferencias y de tener en Almaty el Centro Europeo de APS de la OMS. Kazajstán es un punto de referencia europeo en políticas de atención primaria de salud contextualizadas, y su asistencia técnica y asesoramiento político han sido invaluables para muchos países.

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